Nenhum risco aumentado de Covid-19 para pessoas que vivem com HIV com carga viral indetectável

Os primeiros dados de Wuhan, China, sugerem que pessoas vivendo com HIV não sofreram uma epidemia de coronavírus pior do que outras pessoas na cidade, confirmando a posição da Organização Mundial de Saúde de que pessoas com HIV bem controlado não parecem estar em risco elevado de infecção por coronavírus ou doença grave. No entanto, o risco de interrupção dos serviços de HIV é significativo, especialmente quando o novo coronavírus se espalha para países com sistemas de saúde frágeis. "Estamos nos preparando para uma pandemia ainda maior em países de baixa e média renda", disse Meg Doherty, nova diretora de programas de HIV da Organização Mundial da Saúde (OMS), em um webinar organizado ontem pela International AIDS Society.

Coronavírus em pessoas com HIV

Doherty apresentou a avaliação da OMS sobre se as pessoas com HIV estão em risco aumentado devido ao novo coronavírus. Isso é necessariamente baseado em uma base de evidências muito pequena e pode precisar ser revisado à medida que a situação evolui. Ela observou que pessoas com doença avançada pelo HIV, baixa contagem de CD4, carga viral alta ou que não estão em tratamento antirretroviral estão em maior risco de doenças infecciosas em geral. A OMS sugere que as pessoas nessas circunstâncias tomem precauções adicionais contra o coronavírus.

Porém, para pessoas vivendo com HIV clinicamente e imunologicamente estáveis ​​no tratamento anti-retroviral, atualmente não há evidências de que seu risco de infecção ou complicações seja maior do que para a população em geral. Ao mesmo tempo, muitas pessoas vivendo com HIV estão na faixa dos sessenta ou setenta anos e têm outras comorbidades, como diabetes ou hipertensão, conhecidas por aumentar esses riscos. O primeiro relato de caso de uma pessoa co-infectada pelo HIV e o novo coronavírus em Wuhan foi publicado há três semanas. Isso pode ser considerado juntamente com dois relatos de casos de pessoas com HIV da epidemia de síndrome respiratória aguda grave (SARS) de 2002 e da epidemia de síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS) de 2012, uma vez que a SARS e a MERS foram causadas por coronavírus relacionados. Tomados em conjunto, os relatos de caso apresentam um quadro de doença de coronavírus leve ou moderada, apesar da imunodeficiência grave, com cada pessoa em recuperação.

O relatório mais detalhado é de Wuhan, a cidade chinesa na origem do atual surto. Foi submetido ao The Lancet, mas ainda não foi revisado por pares (em outras palavras, verificado por outros especialistas da área e aceito para publicação). Embora existam cerca de 6.000 pessoas vivendo com HIV na cidade, o relatório se concentra nos 1174 que vivem em dois distritos específicos. Os médicos fizeram contato telefônico com todos eles e descobriram que 12 relataram sintomas como febre, tosse e fadiga sugestivos de COVID-19, a doença causada pelo novo coronavírus. Os testes mostraram que oito indivíduos tiveram a infecção. A proporção de infecção (0,68%) é amplamente comparável à da população em geral da cidade. Seis tiveram um caso leve de COVID-19, um teve um caso grave e um morreu. A idade foi o único fator de risco associado significativamente ao desenvolvimento de COVID-19 (média de 57 anos contra 36 anos para aqueles sem doença). Os pesquisadores não relatam problemas de saúde adicionais, como doenças renais ou pulmonares, que os pacientes podem ter. Todos aqueles com coinfecção tinham carga viral indetectável (abaixo de 20) e a maioria tinha contagens de CD4 acima de 350, refletindo o perfil do grupo de pacientes mais amplo. É importante notar que, embora 3% de todas as pessoas com HIV na coorte tivessem uma contagem de CD4 abaixo de 100, nenhuma delas desenvolveu o COVID-19.

No webinar, o Dr. Olivier Nawej Tshikung, do Hospital Universitário de Genebra, na Suíça, disse que das 985 pessoas hospitalizadas pelo COVID-19 lá, quatro tiveram co-infecção pelo HIV. Todos tinham uma carga viral indetectável e uma porcentagem saudável de células CD4. No entanto, suas idades (55, 57, 66 e 79 anos) e outros problemas médicos (doença pulmonar obstrutiva crônica, hipertensão e tabagismo) provavelmente aumentaram seus riscos. Nenhum dos aproximadamente 800 outros pacientes atendidos pela clínica de HIV do hospital procurou ajuda após o início dos sintomas do COVID-19.

Antirretrovirais contra coronavírus

Vários agentes estão sendo investigados como possíveis terapias contra o coronavírus. Eles incluem o remdesivir antiviral de Gilead; cloroquina e hidroxicloroquina; interferão alfa; vários antivirais de atividade ampla; anticorpos monoclonais e medicamentos tradicionais chineses. Os inibidores da protease do HIV também estão sendo investigados, com 19 estudos registrados avaliando a segurança e a eficácia do lopinavir / ritonavir (Kaletra) contra o COVID-19, além de quatro ensaios com outros anti-retrovirais, incluindo darunavir / cobicistat e TMC-310911, um inibidor da protease experimental desenvolvido pela Janssen. Os autores do relatório Wuhan especulam sobre a possibilidade de o lopinavir / ritonavir ter um efeito preventivo, observando que ninguém tomando esses anti-retrovirais em sua coorte tinha coronavírus. Contudo, apenas um em cada dez doentes tomou lopinavir / ritonavir e a relação não foi estatisticamente significativa. Em Genebra, três dos quatro pacientes hospitalizados tiveram sua terapia suplementada com lopinavir / ritonavir e hidroxicloroquina. Uma revisão sistemática publicada na semana passada identificou um estudo randomizado e 20 estudos observacionais com dados de resultados clínicos sobre o uso de lopinavir / ritonavir no tratamento de COVID-19, SARS ou MERS. Dadas as grandes variações na forma de tratamento, os pequenos tamanhos das amostras e a falta de grupos comparadores, não há conclusões claras. O estudo publicado aleatoriamente, em pessoas com COVID-19 grave, não demonstrou benefício, mas outros estudos estão em andamento. As evidências sugerindo um papel do lopinavir / ritonavir como medida de prevenção (profilaxia pós-exposição) são ainda mais fracas, provenientes de dois pequenos estudos no contexto de SARS ou MERS.

O impacto nos serviços de HIV

Assim como a especulação de Donald Trump sobre os benefícios da hidroxicloroquina criou escassez para as pessoas que precisam do medicamento para continuar seu tratamento de artrite reumatóide, lúpus ou malária, existe a preocupação de que os estoques de lopinavir / ritonavir necessários para o tratamento de pessoas com HIV sejam desviado. Meg Doherty disse que a OMS está monitorando a situação, especialmente agora que a Índia está trancada. Isso terá um impacto inevitável na indústria farmacêutica do país, que é crucial para o fornecimento global de anti-retrovirais. Mas, no momento, ela disse que não há grandes desafios com relação ao lopinavir / ritonavir. No momento da redação deste artigo, existem 4995 casos confirmados na África , um terço deles na África do Sul, país em que 20% dos adultos estão vivendo com HIV. No entanto, é provável que isso seja a ponta do iceberg, com os números sendo mais um reflexo da capacidade dos sistemas de saúde de realizar testes de coronavírus do que uma indicação da verdadeira propagação do vírus. Muitos países carecem de infraestrutura de saúde pública, recursos financeiros, capacidade de comunicação e burocracia necessárias para lidar com uma pandemia. Alguns dos países avaliados como menos preparados estão na África Ocidental, Central e Oriental, assim como no sul da Ásia.

A OMS emitiu diretrizes sobre a manutenção de serviços essenciais de saúde (incluindo serviços de HIV) durante uma pandemia que deve colocar todos os sistemas de saúde sob tensão severa. As diretrizes são motivadas em parte pela experiência do surto de Ebola de 2014, quando as mortes extras causadas por sarampo, malária, HIV e tuberculose atribuíveis a falhas no sistema de saúde excederam as mortes do próprio Ebola. As diretrizes sugerem que muitos serviços de rotina podem ser simplificados, adiados ou suspensos. É necessário adotar medidas para aumentar a capacidade da força de trabalho de assistência médica, no momento em que muitas equipes precisarão ser reimplantadas, a carga de trabalho aumentará e muitas equipes estarão ausentes. Em termos de prevenção do HIV, Doherty sugeriu que algumas atividades como divulgação comunitária e circuncisão masculina precisarão ser pausadas, enquanto a distribuição de preservativos e a redução de danos devem ser mantidas com modificações (como maior quantidade de materiais fornecidos para reduzir visitas repetidas) . O teste de HIV deve ser mantido - com maior uso de autoteste -, pois as pessoas com HIV não diagnosticado e não tratado podem ser mais vulneráveis ​​ao COVID-19. Para os serviços de tratamento do HIV, ela sugeriu uma ampliação do que os formuladores de políticas chamam de prestação diferenciada de serviços. Isso envolve a oferta de diferentes modelos de serviços para diferentes grupos de pacientes, com aqueles clinicamente estáveis ​​recebendo visitas e prescrições clínicas a cada três a seis meses. Mas modelos de grupo como 'clubes de adesão' não são apropriados no contexto atual. A reconfiguração dos serviços não é apenas um problema para os países de baixa e média renda. O Dr. Olivier Nawej Tshikung descreveu os passos que o Hospital Universitário de Genebra tomou para atender seus pacientes nos próximos meses. Todos os pacientes foram contatados por telefone para discutir acordos em andamento, acesso a anti-retrovirais, medidas de proteção contra o coronavírus e quaisquer ansiedades que tenham sobre a situação. A telemedicina pode ser usada para consultas com médicos e profissionais de saúde mental, e o contato regular será mantido por telefone, especialmente para pacientes vulneráveis. Os medicamentos serão fornecidos por entrega em domicílio ou nas farmácias da vizinhança. O teste de HIV para indivíduos de baixo risco está sendo reduzido, com uma linha telefônica para facilitar o acesso a testes e profilaxia pós-exposição (PEP) para pessoas com maiores necessidades. Nawej Tshikung enfatizou a importância de manter a continuidade do tratamento e disse que a abordagem pró-ativa da clínica foi claramente apreciada por seus pacientes.

REFERÊNCIAS

1. DOHERTY M. Latest WHO updates and guidance on COVID-19 and HIV. International AIDS Society webinar, 3 April 2020. 2. NAWEJ Tshikung O. Frontline lessons learned and measures implemented for people living with HIV. International AIDS Society webinar, 3 April 2020. 3. GUO W et al. A Survey for COVID-19 Among HIV/AIDS Patients in Two Districts of Wuhan, China. SSRN, 13 March 2020. http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3550029 4. FORD N et al. Systematic review of the efficacy and safety of antiretroviral drugs against SARS, MERS, or COVID‐19: an initial assessment. Journal of the International AIDS Society e25489, 26 March 2020. DOI:10.1002/jia2.25489